Sécuriser et maintenir les personnes fragiles au domicile

Contexte

L’avancée en âge et le bien vieillir à domicile sont aujourd’hui des enjeux majeurs sur notre territoire.

Nous faisons face à deux problématiques :

1. Il existe un manque de communication interprofessionnelle par méconnaissance de l’offre.
2. Il y a un grand besoin de soutien dans les prises en charge complexes des personnes âgées dans le cadre du maintien à domicile.

Favoriser le bien vieillir, c’est mieux connaître et mieux faire connaître les ressources et acteurs du territoire et s’entourer des professionnels dont on a besoin. C’est aussi et surtout :

• Prévenir les troubles et risques liés à la perte d’autonomie à domicile comme la dénutrition, les chutes ou l’isolement social.
• Anticiper la perte d’autonomie et les accompagnements à mettre en place pour permettre à la personne âgée de rester chez elle autant que possible et dans les meilleures conditions.

Objectif

Améliorer la prise en charge et le suivi des patients afin de permettre le maintien à domicile, notamment par une meilleure coordination pluri professionnelle, et une meilleure coordination Ville/Hôpital.

Mise en place

 Améliorer la prise en charge et le suivi est nécessaire pour sécuriser et maintenir les personnes âgées au domicile. Cela passe par une meilleure coordination pluri-professionnelle et une meilleure coordination Ville/Hôpital.

Pour cela, la CPTS Nord Bassin Océan a dans un premier temps constitué un annuaire sur une plateforme de référence en matière de soins afin de communiquer auprès des patients, des aidants (famille et professionnels) et auprès des professionnels de santé sur les ressources existantes. Mais, elle a aussi incité les professionnels à l’utilisation des différents outils de coordination et de communication sécurisés.

Plus précisément, les actions à développer sont :

• Campagnes de communication et formations professionnelles pour l’utilisation d’outils numériques en santé.
• Accompagnement à l’utilisation de la plateforme MON ESPACE SANTE.
• Déploiement de l’outil de coordination des soins PAACO GLOBULE.
• Création de partenariats avec le Centre Médico – Chirurgical Wallerstein d’Arès,  le DAC33, l’EAGP, les CCAS, les SSR, les EHPAD,…

Actions

Au cours de l’année 2023 et de l’année 2024 et suite aux échanges lors des groupes de travail, nous avons déployé plusieurs actions :

• Recensement des ressources du territoire : tous les professionnels de santé (spécialités et compétences), les organismes sociaux, médico-sociaux et les associations.  
• Création d’un annuaire complet référençant tous les professionnels et organismes œuvrant pour le maintien à domicile.

• Création d’un flyer à destination du public répertoriant toutes les informations essentielles (porte d’entrée vers l’annuaire)

• Réunion avec différents partenaires sur le thème « aide aux aidants » dans le but d’adapter un protocole d’accompagnement au plus près des réalités du territoire.

Est en projet :

• Formaliser le protocole « Coopération Ville Hôpital pour la prise en charge des patients fragiles en sortie d’hospitalisation ». Prochain groupe de travail prévu le 3 décembre 2024 à 19H au local de la CPTS. Pour vous inscrire, remplissez le formulaire ci-dessous.
• Structurer le protocole d’aide aux aidants.

Référents

• Mme Alice CLASQUIN, Infirmière libérale
• Mme Catherine MOUSNIER, Masseur-kinésithérapeute

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