Sécuriser et maintenir les personnes fragiles au domicile

Contexte

Manque de communication interprofessionnelle par méconnaissance de l’offre.
Besoin de soutien dans les prises en charges complexes des personnes âgées dans le cadre du maintien à domicile.


Objectif

Améliorer la prise en charge et le suivi des patients afin de permettre le maintien à domicile, notamment par une meilleure coordination pluri professionnelle, et une meilleure coordination Ville/Hôpital.


Mise en place

 Améliorer la prise en charge et le suivi est nécessaire pour sécuriser et maintenir les personnes âgées au domicile. Cela passe par une meilleure coordination pluri-professionnelle et une meilleure coordination Ville/Hôpital.

Pour cela, la CPTS Nord Bassin Océan a dans un premier temps constitué un annuaire sur une plateforme de référence en matière de soins afin de communiquer auprès des patients, des aidants (famille et professionnels) et auprès des professionnels de santé sur les ressources existantes. Mais, elle a aussi incité les professionnels à l’utilisation des différents outils de coordination et de communication sécurisés.

Plus précisément, les actions à développer sont :

  • Campagnes de communication et formations professionnelles pour l’utilisation d’outils numériques en santé,
  • Déploiement de la plateforme MON ESPACE SANTE,
  • Déploiement de l’outil de coordination des soins PAACO GLOBULE et plate-forme SOPHI,
  • Création de partenariats avec le Centre Médico – Chirurgical Wallerstein d’Arès,  le DAC33, l’EAGP, les CCAS, les SSR, les EHPAD,…
  • Création du site internet de la CPTS en septembre 2023.

Actions

Suite aux échanges des groupes de travail, la CPTS a déployé :

  • Un annuaire référençant tous les professionnels et organismes œuvrant pour le maintien à domicile que vous trouverez en allant sur : Professionnel de santé => Parcours de santé => Maintien du patient à domicile.
  • Est en projet : un flyer à destination du grand public recensant toutes les informations essentielles.

Référents

  • Mme Alice CLASQUIN, Infirmière libérale
  • Mme Catherine MOUSNIER, Masseur-kinésithérapeute

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