Contexte
L’avancée en âge et le bien vieillir à domicile sont aujourd’hui des enjeux majeurs sur notre territoire.
Nous faisons face à deux problématiques :
- Il existe un manque de communication interprofessionnelle par méconnaissance de l’offre.
- Il y a un grand besoin de soutien dans les prises en charge complexes des personnes âgées dans le cadre du maintien à domicile.
Favoriser le bien vieillir, c’est mieux connaître et mieux faire connaître les ressources et acteurs du territoire et s’entourer des professionnels dont on a besoin. C’est aussi et surtout :
Anticiper la perte d’autonomie et les accompagnements à mettre en place pour permettre à la personne âgée de rester chez elle autant que possible et dans les meilleures conditions.
Prévenir les troubles et risques liés à la perte d’autonomie à domicile comme la dénutrition, les chutes ou l’isolement social.
Points Clés
22,6 %
de la population du territoire a plus de 70 ans.
2 enjeux
coordination des acteurs & complexité des parcours
4 risques
chutes, dénutrition, perte d’autonomie, isolement
1 priorité
Sécuriser le maintien à domicile
Référentes
- Mme Alice CLASQUIN, Infirmière libérale
- Mme Catherine MOUSNIER, Masseur-kinésithérapeute
Objectifs
Améliorer la prise en charge et le suivi des patients pour favoriser le maintien à domicile
Renforcer la coordination pluriprofessionnelle et Ville/Hôpital
Assurer le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie
Mobiliser les professionnels de santé, le médico-social et les associations
Déployer des actions : soins, aménagement du domicile, aides et services du quotidien
S’appuyer sur 5 dimensions : médicale, technique, financière, administrative et services
Actions réalisées
Création du flyer et de l’annuaire « Maintien à domicile »
Dans le cadre de l’amélioration de la coordination et de la lisibilité des ressources du territoire, la CPTS a mis en place un annuaire des ressources locales à destination des professionnels de santé, des aidants et du grand public. Ce travail repose sur un recensement continu réalisé par la secrétaire d’accès aux soins, permettant de proposer un outil régulièrement mis à jour regroupant les professionnels de santé (spécialités et compétences), ainsi que les structures sociales, médico-sociales et associatives. Cet annuaire couvre un large champ de besoins : aides matérielles, sociales et juridiques, information et coordination, suivi médical et paramédical, mais aussi solutions d’hébergement, de transport et de soutien psychologique. En complément, un flyer synthétique dédié au maintien à domicile a été élaboré et largement diffusé auprès des professionnels, des structures partenaires (CCAS, mairies, CLIC, DAC, établissements de santé) ainsi que du grand public lors d’actions de sensibilisation sur le territoire.
Groupes de travail autour des aidants
En 2024, la CPTS a organisé des rencontres partenariales autour de l’aide aux aidants, dans le cadre du maintien à domicile. Ces groupes de travail ont permis de mettre en évidence le rôle essentiel des aidants, mais aussi les difficultés qu’ils rencontrent au quotidien. Elle a surtout constitué un temps fort de coordination entre les acteurs du territoire, en favorisant les échanges entre professionnels de santé, structures médico-sociales, associations et partenaires institutionnels, dans une logique de renforcement du lien Ville/Hôpital. Un état des lieux des besoins et des ressources existantes a été réalisé, permettant d’identifier les points de blocage et les manques. Ces travaux ont fait émerger plusieurs pistes d’action, notamment en matière d’accès à l’information, de relais de proximité et de structuration d’un accompagnement coordonné des aidants, avec pour objectif la mise en place d’un plan d’actions partagé entre partenaires.
Présence sur les forums et les évènements du territoire
En 2024, la CPTS Nord Bassin Océan a participé à plusieurs événements de sensibilisation en tenant des stands d’information. Elle était ainsi présente au forum des maladies neuro-évolutives de Lanton le 6 juin 2024 et à celui de Lacanau le 28 novembre 2024. Ces temps de rencontre ont permis d’échanger à la fois avec les professionnels de santé et le grand public, de valoriser les dispositifs existants sur le territoire et de sensibiliser aux enjeux du maintien à domicile et de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie. Ces actions contribuent également à renforcer les liens entre les acteurs du territoire et à améliorer la visibilité des ressources disponibles.
Promotion des outils numériques en santé au service du maintien à domicile
Dans le cadre de l’amélioration de la coordination des parcours et du maintien à domicile, la CPTS Nord Bassin Océan encourage activement l’utilisation des outils numériques en santé. À travers des actions de communication ciblées sur son site internet et ses réseaux sociaux, elle incite les professionnels à s’approprier ces outils et à les intégrer dans leurs pratiques quotidiennes. Par ailleurs, des temps de formation et de rencontre ont été organisés en partenariat avec l’ESEA et l’Hôpital Privé Wallerstein, afin de favoriser le déploiement de solutions telles que le DMP, la télé-expertise ou encore PAACO-GLOBULE. Ces outils contribuent à améliorer la fluidité des échanges, à renforcer la coordination Ville/Hôpital et à sécuriser le suivi des patients à domicile, notamment pour les personnes âgées ou en perte d’autonomie.
Renforcement du lien Ville-Hôpital en lien avec le maintien à domicile
En 2024, la CPTS Nord Bassin Océan a engagé un travail de fond visant à renforcer la coordination entre la ville et l’hôpital. Une réunion avec la direction des systèmes d’information et les cadres de santé de l’Hôpital Privé Wallerstein a permis de mettre en évidence les difficultés de communication existantes et d’y apporter des solutions concrètes, notamment avec l’envoi systématisé des courriers via MSSanté. Par ailleurs, un protocole Ville–Hôpital a été formalisé afin de structurer le parcours de prise en charge des patients à domicile. Ce travail, mené en collaboration avec l’établissement, a abouti à la création de deux logigrammes validés le 3 décembre 2024. Une rencontre avec le cadre des urgences le 5 décembre 2024 a ensuite permis d’accompagner la mise en application opérationnelle de ce protocole, contribuant ainsi à sécuriser les parcours et à fluidifier les échanges entre les acteurs.
Déploiement du dispositif ICOPE au service du repérage des fragilités
La CPTS s’est engagée dès les débuts du déploiement du dispositif ICOPE (Integrated Care for Older People), en tant que CPTS pilote. Ce programme, porté par l’OMS, vise à repérer précocement les fragilités chez les personnes âgées, notamment en évaluant des fonctions essentielles telles que la mobilité, la nutrition, la cognition, la vision, l’audition et l’état psychologique, afin d’agir en amont de la perte d’autonomie. Des réunions ont été organisées afin de structurer le déploiement du dispositif sur le territoire et d’envisager ses perspectives. Par ailleurs, une campagne de communication par tranches d’âge a été créé par la CPTS avec comme objectif : faire connaître ce programme auprès des professionnels et du grand public.
Présence et soutien aux évènements territoriaux
Au cours de l’année 2025, la CPTS a poursuivi sa réflexion autour des aidants : comment les accompagner, comment optimiser les ressources déjà existantes. Dans cette dynamique, la CPTS a renforcé sa présence lors des temps forts locaux, notamment à travers la tenue de stands d’information et d’échange.
Elle s’est également engagée à soutenir et relayer les initiatives portées par les acteurs du territoire : des infirmières Asalée aux associations, en passant par les journées portes ouvertes organisées par les partenaires.
Création d’un outil de repérage des fragilités en entrée d’hospitalisation
En mars 2025, le groupe de travail maintien à domicile pluri-professionnel finalise la conception de l’outil “grille de repérage des fragilités”, marquant une première étape clé dans le projet. Quelques mois plus tard, en septembre 2025, une phase d’expérimentation est lancée afin d’en tester l’efficacité sur le terrain.
Cependant, dès novembre 2025, les premiers retours d’expérience mettent en lumière les limites du dispositif : le format papier s’avère peu concluant. Cette évaluation conduit à envisager une révision de l’outil au sein de l’Hôpital Privé Wallerstein (HPW), en charge du repérage. La grille de repérage est progressivement abandonnée au profit de commissions ville-hôpital, réunissant les partenaires ainsi que des professionnels libéraux. Cette nouvelle approche vise à renforcer la coordination et à améliorer la qualité du repérage.Par ailleurs, le démarrage de la phase d’expérimentation connaît un certain retard du côté de l’HPW. Malgré cela, une extraction des données est prévue en février, portant sur les six mois précédents. Cette analyse permet d’identifier 28 UFU repérés.
Structurer le parcours de prise en charge des patients à domicile en lien avec l’Hôpital Privé Wallerstein
Entre avril 2025 et début mars 2026, 15 patients sont ainsi inclus dans le dispositif de parcours Ville–Hôpital pour le maintien à domicile. Ces inclusions ne reposent pas sur la grille de repérage initiale, mais s’appuient sur le logigramme ainsi que sur la dynamique partenariale développée. La CPTS joue ici un rôle central, notamment à travers les appels reçus, qui permettent d’identifier et d’orienter les patients vers ce parcours adapté.
À venir
- Forum MNE de Lanton en Juin 2026