Contexte
L’avancée en âge et le bien vieillir à domicile sont aujourd’hui des enjeux majeurs sur notre territoire.
Nous faisons face à deux problématiques :
- Il existe un manque de communication interprofessionnelle par méconnaissance de l’offre.
- Il y a un grand besoin de soutien dans les prises en charge complexes des personnes âgées dans le cadre du maintien à domicile.
Favoriser le bien vieillir, c’est mieux connaître et mieux faire connaître les ressources et acteurs du territoire et s’entourer des professionnels dont on a besoin. C’est aussi et surtout :
- Prévenir les troubles et risques liés à la perte d’autonomie à domicile comme la dénutrition, les chutes ou l’isolement social.
- Anticiper la perte d’autonomie et les accompagnements à mettre en place pour permettre à la personne âgée de rester chez elle autant que possible et dans les meilleures conditions.
Objectif
Améliorer la prise en charge et le suivi des patients afin de permettre le maintien à domicile, notamment par une meilleure coordination pluri professionnelle, et une meilleure coordination Ville/Hôpital.
Assurer le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie
Afin de garantir le maintien à domicile des personnes fragiles, différentes prestations médicales, techniques, administratives et sociales sont mises en œuvre sur le territoire de la CPTS Nord Bassin Océan. Cette organisation repose sur une coordination entre professionnels de santé, structures médico-sociales et associations.
Le concept de « maintien à domicile » (MAD) regroupe tous les moyens permettant à une personne dépendante de rester à son domicile :
- Médicales : soins d’hygiène, de confort, traitements…
- Techniques : aménagement du domicile, prévention des chutes…
- Financières : aides à la prise en charge des prestations…
- Administratives : aide à la constitution des dossiers.
- Services : aide à la vie quotidienne (ménage, courses…).
📌 22,6 % des habitants du territoire ont plus de 70 ans. Le maintien à domicile est donc un enjeu prioritaire.
Mise en place
Améliorer la prise en charge et le suivi est nécessaire pour sécuriser et maintenir les personnes âgées au domicile. Cela passe par une meilleure coordination pluri-professionnelle et une meilleure coordination Ville/Hôpital.
Pour cela, la CPTS Nord Bassin Océan a dans un premier temps constitué un annuaire sur une plateforme de référence en matière de soins afin de communiquer auprès des patients, des aidants (famille et professionnels) et auprès des professionnels de santé sur les ressources existantes. Mais, elle a aussi incité les professionnels à l’utilisation des différents outils de coordination et de communication sécurisés.
Plus précisément, les actions à développer sont :
- Campagnes de communication et formations professionnelles pour l’utilisation d’outils numériques en santé.
- Accompagnement à l’utilisation de la plateforme MON ESPACE SANTE.
- Déploiement de l’outil de coordination des soins PAACO GLOBULE.
- Création de partenariats avec l’Hôpital Privé Wallerstein, le DAC33, l’EAGP, les CCAS, les SSR, les EHPAD,…
ACTIONS
2024-2025
L’annuaire des ressources locales à destination des professionnels et du grand public
Un recensement permanent est réalisé par notre secrétaire d’accès aux soins. Les informations sont regroupées dans un annuaire régulièrement mis à jour avec tous les professionnels de santé (spécialités et compétences), les organismes sociaux, médico-sociaux et les associations.
Les ressources recensées couvrent :
Aides matérielles, sociales, juridiques
Informations – évaluations – coordinations
Suivi médical et paramédical
Hébergement, transport, soutien psychologique
Flyer Maintien à Domicile
- Un flyer synthétique a été créé et diffusé aux professionnels en cabinet, aux CCAS, mairies, CLIC du Médoc, DAC, au service des urgences de l’HPW et au public lors des animations territoriales.
🤝 Soutien aux aidants
En 2024, la CPTS a également eu une réflexion autour des aidants :
Comment les accompagner, comment optimiser les ressources déjà existantes ?
Cette réflexion a émané lors des différents groupes de travail ou animations territoriales. Une action pour les aidants peut être envisagée en collaboration avec nos partenaires.
🎭 Présence sur les forums et événements
Dans le cadre du maintien à domicile, la CPTS Nord Bassin Océan a tenu un stand de sensibilisation :
- Au forum des maladies neuro-évolutives de Lanton, le 6 juin 2024 et le 12 juin 2025
- Et à celui de Lacanau, le 28 novembre 2024
Nous avons pu échanger avec des professionnels de santé et le grand public.
Groupes de parole
Nous soutenons les groupes de paroles animés par les infirmières Asalée et la psychologue Virginie Maggiol.
📲 Déploiement des outils numériques
Favoriser l’utilisation des outils d’échanges
Formations en e-santé, rencontre entre la CPTS, l’ESEA et l’Hôpital Privé Wallerstein pour le déploiement du DMP, de la télé-expertise et de PAACO-GLOBULE.
Communication sur nos réseaux sociaux et site internet à destination des professionnels.
Améliorer le lien Ville-Hôpital
Réunion avec la DSI et les cadres de santé de l’HPW pour sensibiliser au manque de communication.
Résultat : les courriers sont désormais envoyés via EMS Santé.
🏥 Protocole Ville-Hôpital
Formalisation du protocole
Mise en place d’un protocole définissant le parcours de prise en charge des patients en maintien à domicile, en collaboration avec l’Hôpital Privé Wallerstein.
Création de 2 logigrammes validés lors de la réunion du 03/12/2024.
Rencontre du cadre des urgences de l’HPW pour mise en application du protocole le 05/12/2024.
📋 Fiche de repérage
Création d’une fiche de repérage de la personne fragile en partenariat avec :
- L’Hôpital Privé Wallerstein
- Référents DAC
- Le Dr Jasselin
- Référentes de mission CPTS
Elle sera intégrée au logiciel Expert Santé de la clinique.
🧓 Dispositif ICOPE
Nous faisons partie des CPTS pilotes pour le déploiement du dispositif de repérage des fragilités ICOPE.
Des réunions ont été organisées pour envisager l’avenir du dispositif sur le territoire.
Une campagne de communication par tranches d’âge est en cours de création par la CPTS et va été lancée pour faire connaître le programme.
À venir en 2025-2025
➡️ Formation « Aide aux aidants » à Lège Cap Ferret en automne 2025
➡️ Formation Plaies et cicatrisation
📅 Jeudi 11 septembre 2025 – 19h30
📍 Salle du Broustic – Andernos-les-Bains
👩⚕️ Formation animée par le Dr Pascal Toussaint, chef de service au centre de cicatrisation de Bagatelle
Référents
- Mme Alice CLASQUIN, Infirmière libérale
- Mme Catherine MOUSNIER, Masseur-kinésithérapeute